10 điểm mới trong điều trị bệnh van tim

Nếu như ở thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, bệnh lý van tim cốt yếu là liên quan tới nhiễm khuẩn (thấp tim) hoặc tim bẩm sinh thì sau này, bệnh lý van tim chính yếu là do thoái hóa van tim, bệnh van tim thứ phát (hở van tim chức năng) hoặc do những bệnh lý tim mạch khác.

Mới đây, Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACCF/AHA 2014) đã nêu ra 10 điểm vượt trội trong khuyến cáo mới nhất vào chẩn đoán và điều trị bệnh van tim.

1. Có sự phân loại giai đoạn trong bệnh van tim

Sự phân loại này cho phép đánh mức chi phí theo sự diễn tiến của bệnh lý van tim để có thái độ xử trí phù hợp. Bao gồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn A: nguy cơ bệnh van tim;

Giai đoạn B: bệnh tiến triển;

Giai đoạn C: bệnh van tim nặng nhưng chưa có triệu chứng;

Giai đoạn D: bệnh van tim nặng kèm triệu chứng.

2. Nhóm chuyên môn làm việc về bệnh van tim

Đây là 1 điểm nhu yếu trong khuyến cáo. Nhóm làm việc tối thiểu bao gồm các thầy thuốc nội khoa tim mạch và phẫu thuật viên; tuy vậy, những nhóm chuyên sâu bao gồm bác sĩ lâm sàng tim mạch, tim mạch can thiệp, ngoại khoa tim mạch, chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và y tá (kỹ thuật viên), những người là chuyên gia trong lĩnh vực này.

Can thiệp điều trị hở van 2 lá bằngống thông

3. Trung tâm, đơn vị chuyên về bệnh van tim

Là những cơ sở, những cửa hàng chuyên vào các bệnh van tim, là cơ sở để các nơi có thể tham vấn, bàn luận và gửi bệnh nhân bị bệnh van tim nặng cần có những quyết định điều trị đúng đắn.

4. Luôn đánh mức giá nguy cơ phẫu thuật hoặc can thiệp đối với bệnh nhân van tim

Khuyến cáo cho phép dựa trên các thang điểm đánh giá nguy cơ tiền phẫu của Hội Phẫu thuật lồng ngực (Society of Thoracic Surgeons - STS), đánh mức giá nguy cơ tử vong, mức độ ốm yếu của bệnh nhân, số lượng các cơ quan bị bệnh đi kèm và tính chất nặng nhẹ của thủ thuật.

5. Làm nghiệm pháp gắng sức lúc cần

Mức độ khuyến cáo đã được nhấn mạnh (Class IIa) vào chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức để đánh mức giá bệnh nhân bị bệnh van tim nặng mà chưa có triệu chứng. Đặc biệt, nghiệm pháp này được nhấn mạnh ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chưa có triệu chứng hoặc hở van hai lá nặng (HoHL) chưa có triệu chứng, với tiêu chí là khẳng định không triệu chứng này là đúng hoặc đánh giá trảo đổi huyết động với gắng sức và đánh mức giá tiên lượng.

6. Bệnh hẹp van động mạch chủ (HC)

Sự phát triển các kỹ thuật mổ, phối hợp rất tốt của nhóm làm việc và sự ra đời của phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVR), với kỹ thuật ngày một được cải thiện, đã giúp trảo đổi cái nhìn trong khuyến cáo chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh.

7. Thay van động mạch chủ qua đường ống thông

TAVR được khuyến cáo tương đối rộng hơn ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng nguy cơ rất cao không thể tiến hành phẫu thuật được (Class I). TAVR là biện pháp hợp lý để lựa chọn thay thế cho phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ định can thiệp van và nguy cơ phẫu thuật cao (Class IIa).

8. Vấn đề điều trị HoHL tiên phát

Chỉ định can thiệp vẫn cho bệnh nhân HoHL mạn tính nặng có triệu chứng, rối loạn chức năng thất trái (LVEF ≤ 60% và/hoặc DS ≥40 mm), hoặc lúc tiến hành các phẫu thuật khác (vd CABG). Một số thay đổi là:

Sửa van hai lá (MVr) nên được ưu tiên tin tưởng lựa chọn hơn là thay van hai lá (MVR) khi tổn thương khu trú lá sau (Class I);

Sửa van hai lá nên lựa chọn hơn là thay van hai lá lúc tổn thương ảnh hưởng cả lá trước hoặc cả hai lá và việc sửa van có thể hoàn tất được tổn thương (Class I);

Sửa van hai lá “phòng ngừa” (sửa van ở bệnh nhân không có triệu chứng và rối loạn chức năng thất trái bảo tồn) là hợp lý ở địa chỉ có kinh nghiệm với kinh nghiệm thành công sửa van (HoHL sau không đáng kể) >95% và nguy cơ tử vong <1% (Class IIa);

Sửa van hai lá là hợp lý ở bệnh nhân không triệu chứng, HoHL nặng không do thấp tim, rối loạn chức năng thất trái còn bảo tồn, mới có hiện tượng rung nhĩ hoặc áp lực động mạch phổi khi nghỉ >50mmHg (Class IIa);

Sửa van 2 lá có thể cân nhắc tại bệnh nhân bị bệnh van tim hậu thấp, lúc khả năng sửa van thành công cao, bệnh nhân không an tâm khi phải dùng chống đông dài ngày (Class IIb). Không chỉ định thay van ở bệnh nhân tổn thương đơn độc ít hơn nửa lá sau trừ lúc sửa không thành công.

Sửa van 2 lá qua ống thông có thể cân nhắc cho bệnh nhân nặng có chỉ định thay van, hình thái giải phẫu thích hợp và không thể chịu đựng được cuộc mổ (Class IIb).

9. Điều trị HoHL thứ phát

HoHL thứ phát (chức năng) do giãn thất trái có một số điểm khác biệt trong điều trị. Cần phải điều trị tốt các bệnh nền gây giãn thất trái (Class I) và tái đồng bộ cơ tim (CRT) khi có chỉ định (Class I). Can thiệp phẫu thuật (cho HoHL nặng) tại bệnh nhân này là hợp lý lúc bệnh nhân được phẫu thuật cầu nối ĐMV (Class IIa), không nên can thiệp khi HoHL vừa. Phẫu thuật chỉ nên tiến hành ở bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA III-IV), bệnh nhân đã được điều trị nội khoa đầy đủ. Một điểm mới tại khuyến cáo này là bằng lòng sự chọn lựa giữa MVR hoặc MVr (không thiên vị kỹ thuật nào).

10. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là biện pháp điều trị “cầu nối” ở bệnh nhân mang van tim cơ học

LMWH được khuyến cáo như là 1 điều trị “bắc cầu” cho bệnh nhân mang van cơ học mà phải dừng chống đông đường uống (warfarin) lúc bệnh nhân có kế hoạch cho một cuộc phẫu thuật hoặc can thiệp xâm lấn (Class I) (trước đây là Class IIb).

GS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Cách phát hiện sớm ung thư da

Trẻ hay bị viêm phế quản lúc trời lạnh, vì sao?

Có phải bệnh gút làm giảm khả năng tình dục?